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Afinal, qual é a letalidade da COVID-19?

A taxa de mortalidade de COVID-19 reflete a gravidade da doença em um contexto particular, em um período particular, em uma população particular. Em parte, ela é o reflexo de nós mesmos.

O SarsCov-2. Foto de microscopia do NIAID

Nos últimos meses,  aprendemos muito sobre o novo coronavírus. Parece que as pessoas podem transmitir o vírus sem apresentar sintomas, que as partículas do vírus se espalham por meio de um aerossol duradouro e que a falta de sentido de paladar é um sinal surpreendente da infecção. Mas ainda estamos com dificuldades para responder o que parece ser a pergunta mais difícil  de todas: qual é a capacidade do Sars-Cov-2 de matar? É uma pergunta que perpassa os debates sobre os danos e benefícios causados pelas medidas de quarentena, e sobre como deve ser conduzida a reabertura do Brasil.  

A minha visão, na condição de  médico de emergência, é: isso não importa.

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Deixe-me retomar alguns elementos,  antes de contar o porquê. Primeiro, precisamos entender algumas coisas sobre a taxa de mortalidade, que é a medida de  quantas pessoas infectadas pelo  vírus irão falecer  por causa dele, e as limitações desse conceito. 

Quando o vírus surgiu  como uma ameaça séria na cidade de Wuhan, as estimativas iniciais para a taxa de mortalidade estava entre 3% a 4%. Mas algumas vozes recomendaram cautela quanto a  interpretar esse dado. Pessoas com sintomas leves (ou assintomáticas) tinham menos chances de serem testadas para o vírus e contabilizadas como um caso confirmado. Como a taxa de mortalidade é a razão do número de mortes do vírus dividido pelo número de infecções, um denominador artificialmente baixo por conta dos casos não detectados faria o vírus parecer mais mortal do que realmente é. 

 Meses depois, os cientistas ainda batalhavam para determinar a taxa de mortalidade em Wuhan, mesmo com o vírus se espalhando rapidamente pelo mundo. Em março, pesquisadores utilizaram uma abordagem diferente para estimar o número verdadeiro de infecções em Wuhan e descobriram que a taxa de mortalidade pode estar perto de 1,4 %. Então, em abril, o número de mortes por COVID-19 em Wuhan foi revisado, triplicando a contagem anterior e empurrando a mortalidade estimada para cima novamente. Então, qual era a verdadeira taxa de mortalidade em Wuhan? Nós ainda não sabemos realmente. 

Agora, com a epidemia de coronavírus nos Estados Unidos, estamos encarando os mesmos desafios. Dada a lentidão dos esforços em aumentar o número de testes, e os problemas que eles apresentam, o número total de casos é provavelmente maior do que o número de casos confirmados, possivelmente por um fator de 10 ou até 20 vezes. Nós não temos certeza sobre o número de mortes também. A mortalidade por todas as causas durante março e abril era substancialmente maior em locais onde o vírus atacou mais fortemente, como em Nova York e Nova Jersey, do que em anos anteriores. As mortes confirmadas por coronavírus não somam o total da diferença, o que sugere podem estar sendo subnotificadas. Outra possibilidade é que as mortes excessivas também poderiam se dever a ataques cardíacos ou emergências cirúrgicas, casos em que as pessoas estavam muito assustadas para procurar por atendimento médico. Tanto o numerador quanto o denominador necessários para calcular a taxa de mortalidade permanecem confusos. 

As taxas de mortalidade em outros países afetados pela pandemia aumentaram a confusão sobre a letalidade do vírus. A taxa está próxima dos 14% na Itália, mas apenas 0,5% na Islândia. A Alemanha mantém a taxa em 4,5%, e a Coreia do Sul tem metade dela em 2,4%. A taxa de mortalidade dos Estados Unidos está próxima dos 6%, um pouco menos do que a média global de 6,8%.

Essa ampla variação  não faz com que nos aproximemos da  “verdadeira” taxa de mortalidade. Ao invés disso, sugere outra coisa que é importante: a letalidade do vírus depende de uma série de fatores do hospedeiro que estão restritas ao vírus em si. Em outras palavras, mesmo se conseguíssemos contabilizar cada uma das infecções e cada morte do vírus, sem deixar ninguém escapar, o risco de morte do vírus ainda iria variar de país para país, cidade para cidade e pessoa para pessoa. Nós sabemos que o vírus é mais perigoso nos idosos, por exemplo, então esperamos que a taxa de mortalidade seja maior em países com populações mais velhas, como a Itália. Nós sabemos que o vírus é mais perigoso se alguém  tem problemas pré-existentes de saúde como hipertensão ou diabetes, então esperamos que a mortalidade seja maior em países onde essas doenças sejam mais frequentes, como nos Estados Unidos. 

A capacidade dos hospitais também influencia no risco de morte pelo vírus, por conta da qualidade do atendimento médico quando um hospital está sobrecarregado. A capacidade varia de país a país: Alemanha possui oito leitos de hospital por milhão de pessoas, por exemplo, mas os Estados Unidos possuem menos de três. As taxas de mortalidade podem evoluir com o tempo também. De acordo com a OMS, a mortalidade decaiu em Wuhan porque os hospitais estavam lotados no início e então aumentaram sua capacidade ao longo do surto. 

Então, a taxa de mortalidade, ao invés de ficar fixa em um número que revela a verdadeira essência do perigo do vírus, é na verdade uma métrica orgânica e fluida, capaz de mudanças. A taxa de mortalidade dentro dos casos de COVID-19 “não é uma constante biológica”, de acordo com uma equipe de pesquisadores de Oxford. “Ao invés disso, ela reflete a gravidade da doença em um contexto particular, em um período particular, em uma população particular”. Mesmo com dados perfeitos, a taxa de mortalidade é um número vívido, que muda a todo tempo, e que é em parte o reflexo de nós mesmos. Com essas limitações em mente, nós devemos ser cautelosos quando usamos uma estimativa da mortalidade para moldar nossa resposta à pandemia. 

Infelizmente, isso não impediu que  alguns comentaristas e  cientistas tentassem definir uma.  John Ioannidis, um cientista respeitado em Stanford, era um cético de que o vírus fosse pior do que uma gripe, que tem uma taxa de mortalidade de 0,1%. Em março, Ioannidis argumentou que uma estimativa razoável da taxa de mortalidade do coronavírus poderia na verdade ser menor do que a do influenza, e sugeriram que as medidas de quarentena eram “totalmente irracionais”. “É como um elefante sendo atacado por um gato domésticos”, ele escreve. “Frustrado e tentando evitar o gato, o elefante acidentalmente salta de um penhasco e morre”. 

No fim de abril, Ioannidis e colegas em Stanford publicaram uma pré-publicação de um estudo que pretendia apoiar essa afirmação. O estudo foi lançado sem revisão prévia, e seus métodos e conclusões foram ferozmente criticados por outros estatísticos e cientistas. 

Mesmo assim, o estudo colocou combustível numa discussão que, de alguma forma, se tornou um incêndio partidário muito grande, com muitos conservadores se agarrando a qualquer evidência que sugerisse  uma taxa menor de mortalidade, alegando que o vírus não era tão perigoso quanto se dizia, e que a economia estava sendo parada por nada. Na outra mão, os liberais tendem a se alinhar com as autoridades de saúde pública, que aconselham uma lenta  reabertura porque o vírus é perigoso e os casos ainda estão crescendo, e nossa capacidade de testes e localização ainda são inadequadas. Então, quem está certo?

Agora chegamos ao ponto.  Como observamos, a mortalidade se dá  em um espectro, e não em um único número. E as contínuas dificuldades com os  testes e a categorização das mortes faz com que estimativas sejam algo muito difícil. Esse trabalho é importante, porque um melhor entendimento do comportamento do vírus s;o pode nos beneficiar.  

Da perspectiva de um médico de emergência, saber com precisão qual a letalidade do vírus não importa agora, porque o vírus é mortal o suficiente. Eu estive nas linhas de frente da pandemia, e eu sei que o vírus não é nenhum gato doméstico. Todo dia por semanas, meus colegas e eu encaramos ondas após ondas de pacientes com COVID-19 em seus 30, 50 ou 80 anos, muitos dos quais ficaram extraordinariamente doentes. Algumas dessas pessoas morreram. Sua violência é impressionante, pelo menos entre os pacientes hospitalizados. Médicos experientes sabem que isso não é nada parecido com uma gripe. 

Sabemos o suficiente para entender o perigo em potencial que esse vírus ainda representa. Sabemos que o coronavírus se espalha com o dobro da velocidade da gripe, ou talvez mais rápido, e se não for tratada a doença tem o potencial de correr pelas populações como fogo na floresta. Nós sabemos que a dose viral provavelmente influencia a gravidade da doença, que máscaras e distanciamento social podem mitigá-la. Nós sabemos que uma grande maioria das pessoas provavelmente permanece suscetível e não foi expostas. Se forem infectadas, nós sabemos que algumas dessas pessoas vão morrer. 

Independentemente de qual seja a mortalidade, nós temos informações o suficiente para agirmos de maneira responsável, fazendo  reaberturas graduais cuidadosas, testes robustos e monitorando os  contatos. 

Nós sabemos o suficiente para saber que o vírus é letalmente sério. 

Clayton M. Dalton

Publicado em 08/06/2020